નામંજૂર મેડીકલેઈમ ગ્રાહક કમિશનથી મંજૂર, વ્યાજ સાથે ચૂકવવા આદેશ

• “મેડિકલ પોલીસી આકસ્મિક રીતે પરિવાર પર આવી પડેલ વિપદા માટે હોય છે નહિ કે ઇન્સ્યોરન્સ કચેરીના ધક્કા ખાવા માટે”

ગાંધીધામ ટુડે, ન્યૂઝ : ગાંધીધામ તાલુકાના અંતરજાળ ગામના રહેવાસી શ્રી દેવજીભાઈ શામજીભાઈ આગરિયા એ પોતાની તેમજ પોતાના પરિવાર માટે “આદિત્ય બિરલા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લીમીટેડ” પાસેથી રૂ।.૫,૦૦,૦૦૦/- ની ડાયમંડ ફેમીલી ફ્લોટર મેડીકલેઈમ પોલીસી મેળવેલ હતી જે પોલીસી લીધા બાદ શ્રી દેવજીભાઈને ઘૂંટણમાં દુઃખાવો થતા ગાંધીધામ જૈન સેવા સમિતિ હોસ્પિટલમાં સારવાર મેળવેલ ત્યારે ડૉ. સાહેબના જણાવ્યા મુજબ M.R.I નો રીપોર્ટ કરાવતા ડૉ. સાહેબએ સર્જરી કરવા જણાવેલ. જેથી શ્રી દેવજીભાઈએ રાજકોટના સ્વાસ્થ્ય સદન હોસ્પિટલ ફોર જોઈન્ટ સર્જરી ડૉ. નિર્ભય શાહને બતાડેલ અને ફરીવખત રિપોર્ટો કરાવ્યા બાદ તેઓને જાણવા મળેલ કે તેમના ઘૂંટણની સર્જરી કરાવવી જ પડશે જેથી તા.૨૧/૦૧/૨૦૨૧ ના રોજ રાજકોટ મુકામે ઘૂંટણની (L) Knee A.C.L. સર્જરી માટે દાખલ થયેલા અને ઘૂંટણનું ઓપરેશન થયા બાદ તા.૨૨/૦૧/૨૦૨૧ તેઓને ડીસ્ચાર્જ આપવામાં આવેલ.

જે બાદ ફરિયાદીએ ઈન્સ્યોરન્સ કંપની પાસેથી મેળવેલ મેડિકલ પોલીસી મુજબ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની સમક્ષ પોતાના તમામ દાકતરી સારવાર, દાકતરી સર્ટીફિકેટો, તમામ દાકતરી અને મેડિકલ બિલો, તમામ લેબોરેટરી બિલો વિગેરે સાથે “આદિત્ય બિરલા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લીમીટેડ” સમક્ષ પોતાનો મેડીકલેઈમ રજુ કરેલ જે કલેઈમ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની દ્રારા “Pre-Existing Disease” અર્થાત્ “અગાઉથી રહેલ તકલીફ/બીમારી માટે કલેઈમ આપી શકાય નહિ” ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ એવું કારણ જણાવેલ કે “દસ્તાવેજોના આધારે જણાઈ આવે છે કે તે ઈજા ૬ મહિના પહેલાની છે. જેથી કંપનીની પોલીસી નીતિનિયમ મુજબ કલેઈમ મંજુર કરી શકાય નહિ” તેવા કારણ સાથે તા.૨૧/૦૪/૨૦૨૧ ના રોજ કલેઈમ નામંજૂર કરવામાં આવેલ.

જે બાદ ફરીયાદી દ્રારા પોતાના એડવોકેટ શ્રી શૈલેન્દ્ર ડી. માતંગ મારફતે ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીને નોટીસ મોકલાવવામાં આવેલ જે નોટીસનો સમયગાળો પૂર્ણ થયા બાદ ફરીયાદી દ્વારા નામદારશ્રી જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન- ભુજ-કચ્છ* સમક્ષ ફરિયાદ દાખલ કરવામાં આવેલ.

ફરિયાદ દાખલ થયા બાદ કમિશન દ્રારા નોટીસ ઇસ્યુ કરવામાં આવતા ‘આદિત્ય બિરલા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લીમીટેડ” પોતાના વકીલ મારફતે હાજર થયેલ અને ફરિયાદીના એડવોકેટ શ્રી શૈલેન્દ્ર ડી. માતંગ દ્રારા એવી દલીલ રજુ કરવામાં આવેલ કે ભારત દેશની અંદર ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીઓને જયારે પોલીસીનું વેચાણ કરવું હોય છે ત્યારે તે તમારી પાસે સામેથી આવીને પોલીસીનું વેચાણ કરશે પરંતુ કલેઈમ લેવા માટે જઈએ ત્યારે પાયાવિહોણા કારણોસર કલેઈમ રીજેક્ટ કરતા હોય છે. અહીં આ કેસમાં પણ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની દ્વારા પાયાવિહોણા કારણ સાથે કલેઈમ નામંજૂર કરવામાં આવેલ છે અને વિશેષમાં એવી દલીલ કરેલ કે ફરીયાદીએ ઇન્સ્યોરન્સ પોલીસી લેતી વખતે પણ સામેથી ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીને મેડિકલ ચેકઅપ કરાવવા જણાવેલ હતું. પરંતુ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ મેડિકલ ચેકઅપ કરાવેલ નહિ તે ફરિયાદીની ભૂલ નથી અને પોલીસી લેતી વખતે પોલીસીમાં સ્પષ્ટ રીતે લખેલ છે કે પોલીસી મેળવનારાઓને અગાઉથી કોઈ તકલીફ છે કે નહિ જેમાં N.A. અર્થાત્ Not Applicable લખેલ છે જે ખરી અને સાચી હકિકત છે અને પોલીસી લેતી વખતે ફરીયાદી કે તેના પરિવારના કોઈ પણ સભ્યને પહેલાથી કોઈપણ તકલીફ કે ઈજા ન હતી. તેમ છતાં ખોટા અને પાયાવિહોણા કારણ સાથે મેડીકલેઈમ નામંજૂર કરવામાં આવેલ છે.

ફરીયાદીના વકીલશ્રીએ નામદારશ્રી ગુજરાત હાઇકોર્ટનો “2010(4) CPJ 37 GUJARAT” વાળું જજમેન્ટ રજુ કરી એવી દલીલ કરેલ હતી કે જો કોઈ વીમો લેનાર વ્યક્તિને “Pre-exiting disease” અર્થાત્ પહેલાથી ઈજા કે તકલીફ હતી તેવા કારણ સાથે ઇન્સ્યોરન્સ કંપની કલેઈમ નામંજૂર કરે તો તે પુરવાર કરવાની જવાબદારી ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીની હોય છે પરંતુ આવી કોઈ હકિકત ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ કમિશન સમક્ષ પોતાના બચાવમાં સાબિત કરી શકેલ નથી.

વિશેષમાં ફરિયાદીના એડવોકેટ શ્રી શૈલેન્દ્ર ડી. માતંગ દ્રારા મૌખિક દલીલમાં જણાવેલ કે સામાન્ય પ્રજાના મુખે એક કહેવત હોય છે “ભગવાન એક ટકનું જમવાનું ભલે ના આપે. પરંતુ ક્યારે કોઈને પણ કોઈપણ બીમારી ના આપે” પરંતુ આવી બીમારી આવી પડે ત્યારે -મોંઘવારીના સમયમાં ઓચિતાના ઉભા થતા મેડિકલ ખર્ચોને પહોંચી વળવા સામાન્ય પ્રજા મેડિકલ પોલીસી લેતી હોય છે, તેવી જ રીતે ફરીયાદીએ પણ હાલની પોલીસી લીધેલ હતી તેમ છતાં ઇન્સ્યોરન્સ કંપની દ્રારા ખોટા અને પાયાવિહોણા કારણ સાથે મેડીકલેઈમ નામંજૂર કરેલ છે. જેથી ફરિયાદીની હાલની ફરિયાદ સાથે રજુ ૧૭ દસ્તાવેજી આધારો, પુરાવા સોગંદનામા, લેખિત દલીલ સાથે વિભિન્ન ઉપલી અદાલતોના જુદાં-જુદાં ૬ ચુકાદાઓ ધ્યાને લઇ વ્યાજ સાથે મેડીકલેઈમ મંજુર કરવામાં આવે તેવી દલીલ કરવામાં આવેલ.

“નામદારશ્રી જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન ભુજ-કચ્છ” સમક્ષ સંપૂર્ણ કેસ ચાલી ગયા બાદ કુ. એ.પી. કંસારા ઇન્ચાર્જ પ્રેસિડેન્ટ અને શ્રી પરેશ વાય. જોશી મેમ્બર, (કોરમ) દ્વારા ફરિયાદીના વકીલ શૈલન્દ્ર ડી. માતંગની દલીલો અને નામદાર વિભિન્ન ઉચ્ચ અદાલતોના જજમેન્ટોને ધ્યાને લઇ મેડીક્લેમની રકમ રૂા.૧,૩૩,૮૭૭/- તા.૦૫/૦૩/૨૦૨૨ થી ૯% વ્યાજ સાથે તથા રૂ|. ૨૫૦૦/- માનસિક ત્રાસ અને રૂ|.૨૫૦૦/- ખર્ચ પેટે એમ કુલ મળીને રૂ.૫૦૦૦/-આદિત્ય બિરલા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લીમીટેડ દ્રારા ફરીયાદીને ચુકવી આપવામાં આવે તેવો હુકમ ફરમાવવામાં આવેલ.

આ કેસમાં ફરિયાદીના વકીલ તરીકે ગાંધીધામના એડવોકેટ શૈલેન્દ્ર ડી. માતંગ, વિવેકસિંહ આર. જાડેજા, પી. એમ. જાડેજા, કું. રીના એમ. ચૌહાણ હાજર રહ્યા હતા.